시립은평청소년성문화센터 <예술X성교육>

여름방학 가족 캠프 신청서

신청자 (양육자)	이름			성별/나이
	핸드폰 번호			이메일
	거주지	동까지 작성 ex. 서울시 은평구 불광동		은평 체험관 방문 경험 여부	O / X
신청 내용	교육 일정	□ 8월 6일(토)		교육 인원	ex. 3명
		□ 8월 20일(토)
	신청 경로 (어떻게 알게 되셨나요?)		ex. 지인 추천, 홈페이지, SNS 등
	기대하는 점 / 요청사항
양육자	이름			성별/나이
* 신청하신 양육자 외에 함께 오시는 양육자 정보를 입력해주세요. * 신청하신 양육자 한 분만 참여하시면 공란으로 두셔도 됩니다.
자녀	이름			성별/나이
	이름			성별/나이
	이름			성별/나이
* 초등 저학년(초1~3) 자녀만 신청할 수 있습니다. * 1가족당 양육자 포함 최대 4명까지 신청 가능합니다.
	확인 사항	1. 프로그램 시간은 오후 2시~5시입니다. 전 시간 참여 가능하신가요? 네 □ 아니오 □ 2. 당일 교육 취소는 불가하오니, 변경사항이 있을 시 사전에 연락해주시기 바랍니다. 네 □ 아니오 □

위 내용은 사실과 다름이 없으며,

시립은평청소년성문화센터 가족캠프 [예술x성교육]에 참여하고자 합니다.

2022년   월    일   신청자          (인)

개인정보 수집 및 사진영상 촬영⦁이용 동의서

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[ 개인정보의 수집 이용에 관한 사항 ]

수집·이용 목적	① 가족캠프 프로그램 운영에 관한 진행 및 관리 ② 활동 보고 및 홍보(사진, 영상)
수집·이용 항목	개인식별정보(성명, 나이, 성별, 거주지, e-mail, 연락처 등), 활동하는 장면에 대한 사진 및 영상 등
보유 및 이용 기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의 일로부터 활동 종료 시까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 활동 종료 후에는 민원 처리, 분쟁 해결 및 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유·이용되며, 온라인 매체 특성상 업로드된 영상에 활동사진 및 영상이 남을 수 있습니다.
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본인은 본 개인정보 제공·이용에 관하여 내용 이해하였으며,

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2022년  월  일

	성명				(서명)

시립은평청소년성문화센터 귀하